노란색 부분만 기입해주십시오.

		교 정 의 뢰 서 (접수증)						국가공인 교정기관 [KC09-237호]
접수번호							접수일자
신청업체	회사명 (사업소)						사업자 등록번호
	대표자			업 태			업 종
	주 소						우편번호
	신청부서			전 화			신청인	(인)
				E-mail

신 청 내 역
일련 번호	기 기 명 (선 원)			제작회사	형 식		기기번호 (선원번호)		비 고
1
2
3
4
:
:
적합성 진술 확인
상기 품목을 정히 접수함.
접수자			(인)			확인자		(인)
의뢰 후 변경사항
유의사항		○ 당사의 명백한 잘못으로 인한 교정결과와 취급 부주의로 고객이 입은 피해에 대하여 고객은 당사에 배상 책임을 요구할 수 있음을 알려드립니다. ○ 접수번호, 접수일자는 기재하실 필요가 없습니다. ○ 난이 부족할 경우 신청서 양식을 추가하여 신청내용만 작성하여 주시기 바랍니다. ○ 교정성적서를 찾으러 오시기 전에 교정 완료여부를 확인하시기 바랍니다. ○ 장비를 인수할 때에는 본 접수증을 제시하여야 하며, 접수증을 분실한 경우에는 신분증을 제시하고 확인이 되어야 장비를 인수받을 수 있습니다. ○ 장비의 훼손을 막기 위하여 가능한 직접 오셔서 장비를 인수해 가시길 바랍니다. ○ 부득이하게 택배서비스를 이용하실 경우, 세안에너텍(주)는 운송도중 발생할 수 있는 장비의 훼손이나 망실등으로 인한 배상의 책임을 지지 않습니다.
연락처		○ 경기도 성남시 중원구 둔촌대로 457번길 27 성남우림라이온스 밸리 1차 B207호 ○ 전화번호 : 02-2102-2920 ○ FAX : 031-737-2087

양식번호 SAEC-CAL-QPF-10-01	세안에너텍(주)